Intake de Rode Maan - De Rode Maan

Naam

Woonplaats

Telefoonnummer

Email *

Leeftijd

Gezinsamenstelling

Sport/hobby 's/vrijetijdsbesteding

Beroep/School

Huisarts

1. Medische voorgeschiedenis vanaf geboorte tot nu (operaties, ongeluk of trauma)

2. Door derden gestelde diagnose. Nee/ja, namelijk:

3. Gebruikt u op dit moment medicijnen, remedies of voedingssupplementen? Nee/ja, namelijk:

4. Heeft u ooit bijwerkingen / complicaties van medicijnen gehad? Nee/ja, namelijk:

5. Bent u momenteel onder medische of psychologische behandeling? Nee/ja, namelijk:

6. Heeft u last van allergieën of intoleranties? Nee/ja, namelijk:

7. Hoe is uw slaappatroon?

8. Hoe is uw stoelgang/stofwisseling?

9. Wat is de reden van de afspraak? Omschrijf uw klacht of hulpvraag

10. Bent u hiervoor het afgelopen jaar door een huisarts, specialist, of complementaire zorgverlener behandeld? Nee/ja, door... met als advies...

11. Heeft er iets plaatsgevonden voorafgaand aan de klacht (gebeurtenis, ongeluk, trauma, medische geschiedenis)?

12. Zijn er overige aandachtspunten?