Aanmeldformulier Please enable JavaScript in your browser to complete this form.NaamWoonplaatsTelefoonnummerEmail *LeeftijdGezinsamenstellingSport/hobby 's/vrijetijdsbestedingBeroep/SchoolHuisarts1. Medische voorgeschiedenis vanaf geboorte tot nu (operaties, ongeluk of trauma)2. Door derden gestelde diagnose. Nee/ja, namelijk: 3. Gebruikt u op dit moment medicijnen, remedies of voedingssupplementen? Nee/ja, namelijk: 4. Heeft u ooit bijwerkingen / complicaties van medicijnen gehad? Nee/ja, namelijk:5. Bent u momenteel onder medische of psychologische behandeling? Nee/ja, namelijk:6. Heeft u last van allergieën of intoleranties? Nee/ja, namelijk:7. Hoe is uw slaappatroon?8. Hoe is uw stoelgang/stofwisseling?9. Wat is de reden van de afspraak? Omschrijf uw klacht of hulpvraag10. Bent u hiervoor het afgelopen jaar door een huisarts, specialist, of complementaire zorgverlener behandeld? Nee/ja, door... met als advies...11. Heeft er iets plaatsgevonden voorafgaand aan de klacht (gebeurtenis, ongeluk, trauma, medische geschiedenis)?12. Zijn er overige aandachtspunten?Verstuur
Aanmeldformulier